Gestão e SegurançaPessoal

Erro humano no ambiente fabril

Erro humano num conceito amplo refere-se a algo feito que não foi pretendido pela pessoa que a cometeu. Algo não desejado que levou uma simples atividade para fora de seus limites aceitáveis. Podemos citar várias definições de erro humano, mas todas elas tem uma característica comum.

A falha ou erro humano é um rótulo dado a uma ação que tem consequências negativas ou falha em alcançar o resultado desejado. A falha humana é apenas uma ação fora da tolerância, onde os limites de desempenho tolerável são definidos pelo sistema (Swain e Guttmann, 1983).

Essas probabilidades de erro incluem não apenas a simples falha na execução de uma determinada tarefa. Incluem também tarefas de diagnóstico em que estão envolvidos erros de raciocínio, bem como de ação.

Erro humano segundo a ABNT NBR-5462

Segundo a NBR-5462, erro humano é uma ação que produz um resultado diferente daquele que se pretendia ou que se deveria obter. Onde segundo a mesma norma, erro é a diferença entre um valor ou uma condição observada ou medida e a correspondente condição ou valor verdadeiro especificado ou teórico.

Outros conceitos da NBR-5462 que nos remetem ao erro humano está presente em várias definições sobre “pane” e “falha”, onde:

Pane ou falha por uso incorreto: devida à aplicação de solicitações além dos limites especificados ou por erros de instalação ou operação.

Pane ou falha por manuseio: causada por manuseio incorreto ou falta de cuidado.

Erro humano no ciclo de vida do ativo

Esse erro pode ocorrer durante os diferentes ciclos de vida de um ativo, desde o seu projeto, montagem, e principalmente sua operação e manutenção. Essa falha pode ser identificada no início do projeto do ciclo de vida do ativo durante o FMEA como uma causa do modo de falha.

Além disso, essa falha também ocorre durante as atividades de operação e manutenção, o que aumenta o tempo de inatividade e afeta o desempenho dos ativos.

Como evitar o erro humano?

As consequências do erro humano, principalmente na operação e na manutenção de um ativo são muito relativas. Podem gerar inúmeras consequências, desde um problema simples que não gere perdas ou mesmo aqueles que podem gerar grandes perdas. E temos como evitar o erro humano?

Com certeza evitar 100% é muito difícil quando falamos de pessoas, mas podemos minimizar esse problema. E para fazer isso é preciso identificar quando acontece esse erro e entender a causa raiz desses eventos. Uma vez identificado a causa raiz, classificar esse erro sob qual condição ele aconteceu. Para isso precisamos entender as características que geraram essa falha.

Classificações do erro humano

Basicamente temos duas condições para evidenciar um erro humano, podendo ser intencional ou não intencional. Tomando como base o erro não intencional, foco deste artigo, temos algumas variáveis que caracterizam o erro ou falha humana:

• Falha de atenção: falta de concentração no que está fazendo, pressa em concluir uma atividade, desvios de pensamento por alguma situação de momento, etc.
• Falha de previsibilidade: esse tipo de erro é gerado normalmente por falta de um planejamento adequado de uma atividade. O erro acontece em meio a ausência de um fluxo adequado e falta de recursos para execução dessa atividade.
• Falha na análise: por alguma situação que foi preciso uma intervenção onde não houve uma precisão de entendimento da causa de um problema.
• Falha de julgamento: tipo de erro que afeta o conteúdo de uma decisão sobre alguma situação de momento. Nesse caso o colaborador interpreta mal os fatos gerados por alguma situação e comete o erro na correção desse problema.
• Falha em métodos e processos: atividade realizada com falhas de interpretação ou entendimento de um método ou processo.
• Falhas por deficiência de conhecimento: talvez uma das causas mais comuns no meio industrial, o colaborador não tem o devido conhecimento para exercer tal atividade.

A solução começa na gestão

Como sempre afirmo, todos os problemas, sejam eles de ordem humana ou não, tem como parte principal da solução uma gestão assertiva. Só podemos eliminar ou minimizar algumas situação de falhas quando entendemos o porquê elas acontecem. Quando falamos de erro humano, temos que conhecer a nossa equipe sob todos os aspectos.

E uma maneira importante para fazer isso é usar a ferramenta de avaliação dos colaboradores por meio da Matriz por competências. Um dos fatores chave no bom desempenho de uma equipe é seu nivelamento de competências técnicas e comportamentais.

Essa avaliação vai trazer uma grande compreensão da gestão sobre seus comandados. E trazer as necessidades para minimizar essas diferenças a ponto de interferir para melhor, nessa questão do erro humano.

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